Kalp-Dolaşım Sistemiyle İlgili Acil Durumlar

Hangileridir ve nasıl şekillenirler. Anamnez ve ânında klinik değerlendirmenin önemi. Enfarktüs, angina pektoris, kalp astımı. Akut astım krizi ve nevrotik kriz. Taşikardi ve kalp atışının yavaşlaması.

Genel görüş açısından, evde hemen bir ilk yardım gerektiren kardiyolojik âcil haller hangileridir?

Çeşitlidir. Bunları bir düzene koymak gerekirse üç alt kategoriye ayrılırlar:
a) Özellikle göğüs bölgesinde ve bunun yanında başka kısımlarda da duyulabilen bir ağrı duygusu ortaya çıktığı zaman gelişen durumlar;
b) bir solunum yetersizliği duygusu söz konusu olduğu takdirde gelişen durumlar;
e) bir palpitasyon söz konusu olduğu zaman gelişen durumlar.

Göğüs ağrısı + nefes darlığı + palpitasyon, hemen daima bir arada olabilen rahatsızlıklardır. Bunların yanı sıra kardiyolojik âcil durum ve kişinin içinde bulunduğu durumun yarattığı korkudan ileri gelen birtakım başka rahatsızlıklar da görülür.

Bu çeşitli semptom grupları nasıl ayırt edilir?

Güvenilir bir şekilde ve özellikle süratli net bir ayırım yapmak (bu vakaların âcilliklerinin gerektirdiği gibi) son derece zordur. Bazan ânında ve doğru bir yönlenmeyi sağlayan «patognomonik» adı verilen çok tipik belirtiler ortaya çıkar. Ancak çoğunlukla durum, global bir görüş gerektirir (psikosomatik anlamda da). Daha sonra hekim, bu görüşe kritik bir değerlendirme getirecektir. Hekimin hazırlığı ve kişisel tecrübesi ne kadar genişse, bu değerlendirmesi de gerçeğe o kadar bağlı olacaktır.

Göğüs bölgesindeki ağn duygusuyla kardiyolojik haller nasıl şekillenir?

Göğüste âni, akut ve hemen her zaman şiddetli bir ağrı ortaya çıkar. Bu durum karşısında herkesin düşünebileceği ilk şey, her zaman için böyle olmamakla birlikte, kalp enfarktüsüyle ilgili bir durumdur. Kalp enfarktüsüne çok benzeyen, akut göğüs ağrılarıyla ortaya çıkan çeşitli durumlar vardır: Meselâ venler düzeyinde, özellikle bacaklarda akut ya da kronik iltihaplanmalar (eski tarihli varislerin kompli-kasyonu olarak hemen hemen daima tromboflebitler) olan kişilerde venöz amboliden ileri gelen akciğer enfarktüsü ihtimali her zaman için vardır. Bu durumda, konuda uzmanlaşmış bir hekimin dahi ayırıcı teşhiste bulunmasının zor olduğunu bilen hekim, hastanın, amaca uygun özel araç ve gereçlerle donatılmış bölümleri bulunan hastahanelere kaldırılmasını öngörür. Daha ender görülmekle birlikte diğer bir vaka da, yüzeysel akciğer dokusunun bir parçasının rüptüründen (yırtılmasından) ileri gelen spontan pnömotorakstır. Akciğeri çevreleyen plevranın yırtılmasından (işte akut ve şiddetli ağrının nedeni budur) başka havanın, yırtılmış yüzeysel akciğer alveollerinden plevra boşluğuna geçişi de devreye girer. Bu fenomen, az ya da çok belirgin bir solunum güçlüğünün ortaya çıkmasından sorumludur. Bu durumda da olay, sağ akciğerle ilgiliyse teşhis kolay olabilir. Ancak sol akciğeri ilgilendiriyorsa ayırıcı teşhis, kalp enfarktüsüne oranla çok daha zordur. Hastanın, daima âcil olarak hastaheneye kaldırılması tavsiye olunur. Son olarak, akut plörezi-yi izleyen, iğne gibi batan ağrı vardır. Primitif veya bronko-pnömoninin oldukça düzeysel bir odağıyla bağıntılıdır. Fakat bu tür vakada genel durum tablosu, hareket hâlinde mikrobik bir hastalığa yönlenir. Böylelikle ayırıcı teşhis daha kolaylaşmış olur.

Yukarıda sözünü ettiğiniz üç büyük âcil hal dışında, kalple ilgili bir âcil hal ve özellikle kalp enfarktüsünü düşündüren âni ve spontan göğüs ağrılarına yol açan başka şekiller var mıdır?

Tabîi. Bunlar, oldukça sık rastlanan vakalardır. Hemen hemen daima romatizmayla ilgili bir ağrı ve meşhur «kaburga ağrıları» kalple ilgili âcil bir durumla karışabilir. Ancak doktor veya başka bir kimse bu gibi durumlarda pek şüpheye düşmez. Klinik tablo son derece ağır ve önemli olduğu takdirde âcil olarak hasta-haneye gidilip gerekli müdahale yerinde yapılmalıdır. Her zaman olduğu gibi burada da ağrı sağ taraftaysa her şey daha kolaylaşır. Fakat sol hemitoraksta bir ağrı söz konusuysa birtakım zorluklar ortaya çıkar. Çünkü kalpten gelen ağrılar, özellikle bu yana doğru daha sık ve kuvvetli şekilde yayılırlar.

Şiddetli göğüs ağrısı semptomatolojisiyle gerçek kardiyolojik âcil duruma göre angina pektoris nöbetini, gerçek kalp en-farktüsündan ayırt etmek mümkün müdür?

Şüphesiz mümkündür. Hattâ bazan bu ayırım çok kolaydır. Durumu iki ayrı görüş açısından ele alalım: Ağrıyı çeken kişiye göre ve çağırılmış doktora göre. Hasta önceden birtakım nöbetler geçirmiş ve böylelikle bazı tecrübelere sahip olmuşsa ayırt edici değerlendirme kriterlerini öne sürebilir. İlk defa nöbet geçiriyorsa yabancısı olduğu bir durumla karşı karşıyadır. Ağrı ne kadar şiddetli ve uzun sü-reliyse, hasta, o kadar kötüyü düşünme eğilimi gösterir (şiddetli bir göğüs ağrısının sadece bir dakika sürdüğü kabul edilir; halbuki hastaya göre bu, çok uzun süren bir fenomendir!) Bazan da pek az ağrılı bir şekilde ortaya çıkar. Bu durumda «ağrıya eş-değer» birtakım haller söz konusudur: Ağırlık, baskı, sıkışma, spastik tipte sıkıntı vb. daha çok göğsün ortasında ve sternumun arkasında yerleşir.

Bir anlamda artık uzmanlaşmış kalp hastası, belirli eforlar, yemek, heyecanlar, gün veya gecenin belirli saatleriyle bağın-tılı olarak ortaya çıkan angina krizlerini tanır. Nasıl doğduğunu, nereye lokalize ol-duğunu ve tipik yansımalarını bilmekte; ağrı semptomatolojisini (özellikle yorgunluk, çarpıntı, terleme, ölüm duygusu veya az ya da çok can çekişme vb. gibi karakteristik belirtilerle birlikte olduğu takdirde) diğer spastik ağrı ihtimallerinden çok iyi ayırt edebilmektedir. «Uzman» adını verdiğimiz hastaların dahi ayırt edemediği yegâne durum, sırt ve/veya göğüs kafesinin simultan ağrılarıdır. Gerçek semptomatoloj isinin kalbe mi, yoksa romatizmaya mı ait olduğunu anlamak çok zordur. Gerçekten iki ağrı kaynağının (karşılıklı olarak birbirlerinden etkilenip birbirlerini harekete geçirmesi) insanı kolayca aldatabilir. Hattâ bu durumda konusunda uzman hekim bile yanılgıya düşebilir.

Åžimdi de sözü, doktorun pozisyonuna getirelim: Angina’yı enfarktüsten ayırt etme amacına yönelik araçlarla Ä°lgili olarak bizlere neler söyleyebilirsiniz?

Niceliksel olmayıp niteliksel olan bu araçlar, gerçekte tam güvenilir değildir. Bu durumu açıklayayım. Angina ile ilgili ağrı krizi, enfarktüs krizinden daha çok (dikkat ederseniz «daha çok» diyorum, ama daima değil) şiddetli ve uzun süreli olmasıyla ayırt edilir. 15 dakika sınırını aşabilen bu kriz, sadece angina tipinde görülebilen bir süredir. Ancak kesin kriterlere dayanmadığı da bir gerçektir.
Bu iki krizin ayırt edici değeri -gerek lokalizasyon, gerek irradyasyon nedeniyle- angina ağrısıyla enfarktüs ağrısının maddesel olarak birbirleriyle aynı olmasından dolayı son derece düşüktür.
Ayırt edici amaçlara yönelik herhangi bir gerçek değer maalesef mevcut değildir. Enfarktüs, kalp-dolaşım sisteminin yetersizliğiyle İlgili tipik semptomlar gösterir. Bunlar, kan pompalanmasının van-triküler fonksiyonunda belli bir defisitin yerleşmesini belirleyen semptomlardır. Arter basıncında kalıcı ve belirgin bir düşüş; nabız frekansında şiddetli bir artış (dakikada 120 vuruştan fazla); kalp ritminde birtakım değişikliklerin varhğı; gerçek kollapsın genel klinik belirginliği vb. değerlendirilir.

Göğüsten farkh merkezlerde akut ve spontan ağrılarla tezahür eden âcil kalp-dolaşım sistemi halleri var mıdır?

Tabii. Bunlar, gerek kendiliklerinden, gerek yol açtıkları akut tablo nedeniyle çok ağır olabilirler. Ansızın tıkanan bir arter segmentinin tepesinde bulunan dolaşım sisteminin bir noktasından kopan az ya da çok büyük bir kan pıhtısının sebebiyet verdiği ekstremite ambolisini (alt ya da üst) tipik örnek olarak göstereceğim. Ambolinin kaynağı, kalbin sol kısmının iki boşluğundan biri olabilir: Alttaki karıncığa boşalma güçlüğü nedeniyle ağır ve uzun süreli bir merkez söz konusu olduğu zaman atriyuma (kulakçık) aittir (mitral stenoz adı verilen kalp kapakçığı hastalığı vakası veya atriyal fibrilasyon a-dıyla bilinen çarpıntı rahatsızlığı gibi); veya bir miyokard enfarktüsünün sekonder bir lezyonu sonucunda normal antika-gülan (pıhtılaşmayı önleyici) gücünü lokal kaybedebilen boşluğun değişikliği nedeniyle vantriküle (karıncığa) aittir. Ancak amboli kaynağı, ansızın yırtılan arter-yosklerotik kalın bir plâka da olabilir. Böylece bir kan şelâlesi hâlinde akan pıhtılar, çevreye doğru giderek az ya da çok önemli bir arter dalını tıkayabilirler. Bir ekstremite ambolisinin sonucu olarak tıkanmanın meydana geldiği noktanın tepesinde yer alan kısımda çok şiddetli bir ağrı ortaya çıkar. Bununla birlikte çeşitli semptomlar görülür. Sararma ve bunu izleyen siyanoz hâli; üşüme; hareketlerin az ya da çok belirgin bloku. Klasik akut iskemi tablosudur; bunu izleyen kısa ya da uzun bir süre sonra ekstremitede gang-ren gelişir. Bloke olan arterin tıkanıklığı açılmak suretiyle ekstremiteye cerrahi yoldan müdahale edebilmek için, hastanın süratle hastaneye kaldırılması gerekir. Müdahalenin birkaç saat içinde (en fazla 4-6 saat) yapılması gerekir.

Bu tipte göğüs dışı başka önemli ihtimaller var mıdır?

Evet. Yukarıda sözünü ettiğimiz âcil duruma çok benzeyen bir başka hal de bir kalın arter dalının âni arteryosklerotik tıkanması nedeniyle gelişen akut ekstremite trombozudur. Bu durumda da bir lokal akut iskemi tablosu ortaya çıkar. Çoğunlukla bu iki vaka arasında ayırıcı teşhis çok güçtür. Ağrı semptomatolojisi, karmaşık klinik tablo ve terapötik tavsiyeler, amboli hakkında anlatılanların aynıdır. Şiddetli ve akut spontan ağrıyla birlikte görülen bir başka âcil durum, bir aort anevrizmasının rüptürüdür. (aort, organizmadaki en büyük arterdir). Bilindiği gibi anevrizma, cidarın lokal zayıflamasına bağlı olarak bir arter segmentinin anormal genişlemesidir. Aort anevrizması gitgide büyür (vakadan vakaya değişen bir hızla). Belli bir süre sonra anevrizma kesesinin cidarları zayıflamaya başlar. Rüptür ansızın gelişerek hastanın süratle ölümüne sebebiyet verir (ânında cerrahi müdahale yapıldığı takdirde şans eseri kurtarılabilen vakalar da zaman zaman görülebilir). Eğer rüptür oldukça yavaş bir şekilde gelişirse hasta, kısa fakat son derece değerli bir dönem geçirir. Bu dönemde bir âcil dolaşım semptomatolojisi meydana gelir. Eğer doğru bir şekilde ifade edilebilirse çağırılan hekim zamanında bir teşhiste bulunur ve hastayı  süratle damar cerrahisi bölümüne sevk eder. Bu durumlarda kaybedecek zaman olmaması nedeniyle hekimin ânında kararı, gerçekten önemli bir rol oynamaktadır. Klinik tablo çok çeşitlidir. Hekimin çok hızlı bir sentez yapması gerekir. Ağrının ortaya çıkışı ve gidişi çok çeşitlidir. Eğer a-nevrizma, aortun üst diyafram segmenti-ni ilgilendiriyorsa ağrı göğüs tipindedir ve bir enfarktüs şüphesine yol açabilir. Eğer aortun diyafram altı segmentini ilgilendiriyorsa karın ağrısı tipindedir ve herhangi bir akut kolik ağrısıyla karışabilir.

Solunum güçlüğü duygusunun hakim olduğu âcil kardiyolojik haller arasmda en bilineni hangisidir?

Kalp pompası geçerliliğinin âni zayıflaması sonucunda ortaya çıkan akut yetmezliktir. Çoğunlukla bir kalp hastası olduğunu bilen hastanın tam bir boğulma hissi duyması nedeniyle tablo şiddetli ve dramatiktir. Hava açlığı yanında bir a-jitasyon hâli görülür. Hasta, öleceğini hisseder. Akut yetmezliğe yol açan nedenler, gerek sayı gerek şiddet bakımından çok çeşitlidir, tik sıralarda kalp kapakçıkları ile ilgili hastalıklar, hipertansif kardiyopa-ti nedeniyle kalbe fazla yüklenme, kronik koroner yetmezliği nedeniyle kalp kası sklerozu veya yaşlılık (senil kalp) yer a-hr. Zaman kaybetmeden hekim çağırılmalıdır.

Akut yetmezlikten ileri gelen boğulma krizine benzeyen başka tip âcil solunum sistemi halleri var mıdır?

Evet. Akut astım krizi çok görülür bir haldir. Tıbbi görüş açısından bronşiyal astım ile kalp astımı arasında ayırıcı teşhis çok kolaydır: Genel olarak hastanın klinik öyküsü olur ve hasta, kronik astım hastası olduğunu belirterek doktoru uyarır.

Bir sinir krizi, bir kalp astımı nöbetine benzetilebilir mi?

Tecrübeli bir doktor için bu tür bir benzetme söz konusu değildir. Bu tip fenomenler ne endişe vericidir, ne de uzun sürelidir. Sendrom çok gürültülü şekilde tezahür etmekle birlikte, gerçekte hasta, çok ve bazen şiddetli derecede acı çekse de hiçbir zaman ağır değildir. Bu tür nevrotik bir durumu solunum sistemi veya kalple ilgili bir durumla karıştırmak yanlış olur. Aksi halde sadece   psiko-emosyonel nitelikte olan rahatsızlık organik şekilde ele alınır. Ancak diğer taraftan bu gibi hastalarla alay etmek, onları ihmal etmek çocuksu bir yanlış olur. Diğerleri gibi onlar da hastadır ve uygun şekilde tedavi olmak onların da hakkıdır.

Paroksistik taşikardi kendiliğinden çözümlenen bir kriz olduğuna göre, gerçekten kardiyolojik âcil haller arasında mı ele alınmalıdır?

Üzerinde düşünmek gerekir. Kriz, her başladığında kendiliğinden geçip geçmeyeceği tam olarak bilinmez. İkinci olarak kriz, -spontan olarak çözümlense dahi- u-zun sürdüğü takdirde birtakım negatif sonuçlarla gerek kalbe, gerek bütün organizmaya zarar verebilir. Bu arada durum, vakadan vakaya değişiklik gösterir. Hafif kriz, hiçbir zaman âcil durum oluşturmaz. Diğer hallerde âcil olarak doktor çağırılması tavsiye olunur. Gelen doktor, hastanın hastaneye kaldırılmasını öngörebilir veya ilaçla yerinde müdahalede bulunabilir. Kriz farmakolojik müdahaleyle en fazla İki saat içinde atlatılmadığı takdirde, hastanın âcil olarak hastaneye kaldırılması gerekir.

Bu tip bir hasta, doktoru beklerken ne yapmalıdır?

Bu tipik rizlere eÄŸilimli kiÅŸiler olmaları nedeniyle, kiÅŸisel tecrübeleri olan hastalar vardır; ancak belli bir azınlıktadırlar. Bu kiÅŸiler, krizi giderebilecek birtakım önlemler alabilirler. Bu otoküratif (kendi kendini tedavi edici) iÅŸlemler arasmına ÅŸunlar vardır: Göz yuvarlarına bastırmak; boyna yan taraftan masaj yapmak; oldukça güçlü bir besin yemek; soÄŸuk veya sıcak bir ÅŸeyler içmek; kuluçka pozisyonu veya uzanmak vb. gibi özel pozisyonlar almak. Bunlar, nervus vagus’u (o-nuncu kafa siniri) rahatlatıcı ve refleksif yoldan krizi durdurabilecek nitelikte bir boÅŸalıma yol açacak uygulamlardır. Ancak bazen bu mümkün olmaz. Bu takdirde doktorun yardımına baÅŸvurmak kaçınılmaz olur. Ne var ki, kiÅŸilerin büyük bir çoÄŸunluÄŸu, bu tip bir kriz geldiÄŸi takdirde hareketlerini mümkün olduÄŸu kadar en aza indirir, yatarak krizin kendiliÄŸinden geçmesini bekler. Çok defa hasta -genel fenalık, sıkıntı, huzursuzluk yanında-özellikle baÅŸ dönmelerinin mevcudiyeti nedeniyle psikomotor bir güvensizlik duyar. Bu nedenden ötürü hareketsiz durmayı veya (eÄŸer çalışmaktaysa) yapmakta olduÄŸu iÅŸi bırakmayı tercih eder.

Kalp atışının kuvvetli ölçüde zayıflaması sonucunda doğabilecek âcil haller hakkında bize ne söyleyebilirsiniz? Ne gibi önlemler alınmalıdır?

Bunlar, genellikle daha ağır ve tehlikeli durumlardır. Burada da birtakım şeylerden emin olmak gerekir. Normal nabız frekansı, dakikada 60 ile 80 vuruş arasında değişir. 80 ile 100 atış arasında çok yüksek bir frekansa doğru bir geçiş bölgesi vardır. Dakikada 100 pülsasyonun üstü normaldir. Dakikada 60 ile 40 vuruş a-rasında ise çok düşük bir frekansa doğru bir geçiş bölgesi bulunur. Dakikada 40 pülsasyonun altına inildiğinde anormal bir durum söz konusudur. Aynı zamanda bu, çok da tehlikelidir. Dakikada 120 pül-sasyon veren bir nabızdan daha büyük bir tehlike mevcuttur.

Eğer anormal yavaşlama, kronik bir durum oluşturmuyorsa uzmanların kon-sültasyonıma göre bir sonuca varılmıştır. Yavaşlama ansızın meydana geldiği takdirde, veya -zaten yavaş olan- nabız dakikada 25-30 pülsasyon ritminin altına i-nerse şiddetli ve total bir bilinç kaybı meydana gelerek hasta yere düşer (genellikle hiç bir konvülsiyon hâli yoktur; bu durum, bu krizleri epileptik veya konvül-sif tip nöbetlerden aymr). Bu gerçek bayılmanın (senkop adı verilir) nedeni, kalp pülsasyonlannın aşın yavaşlamasının, uyanıklık hâli için gerekli kanı beyne sağlayamamasından ileri gelir. Durumun ağırlığı, çeşitli nedenlerden ötürü belirgindir. Her şeyden önce âni bayılma ve sonucunda yere düşme (pek ender ö-larak hasta, birkaç saniye önce bunun farkına varır), kriz sırasında kişinin bulunduğu duruma göre, bazen ölümle de so-nuçlanabilen sonuçlara sebebiyet verebilir.

Diğer taraftan kalbin hasar görmesinden sorumlu hastalık, kalp durmasıyla sonuçlanabilecek bir yavaşlama olabilir. Nihayet beyne kan gitmesinde çok uzun süreli bir defisit, ciddi ve bazan onarılması imkânsız serebral hasarlara sebebiyet verebilir.

Alınması gereken önlemler, ansızın bilinç kaybı hâline düşen bir insanın durumuyla aynıdır. Şöyle ki: Sakin olunmalı ve kendi kendini kontrol sağlanmalıdır; başkalarını (bir çocuk veya bir delikanlı) doktor ve ambulans çağırmaya göndererek hastaya yardım edilmelidir; boynunu sıkabilecek giyecekler gevşetilerek ve bacaklar, kan dolaşımının tekrar kazanılmasını sağlamak amacıyla yukarı kaldırılarak hasta yatırılmalıdır: gerekliyse hem ağızdan ağza solunum, hem kalp masajı uygulanmalıdır.